Kritische Zusammenfassung
Hartmann und Becker: Störungen der Geschlechtsidentität, 2002

Unter dem Titel Störungen der Geschlechtsidentität handeln Hartmann und Becker PatientInnen ab, welche hinsichtlich einer möglichen Transsexualität diagnostiziert und teilweise auch behandelt wurden. Die Autoren zählen mögliche Differentialdiagnosen auf, es wird aber deutlich, daß sie keine eigenständigen qualitativen Störungen der Geschlechtsidentität sind; damit verbleibt Transsexualismus als einzige solche im engeren Sinne. In sofern bleibt das Konzept „Störung der Geschlechtsidentität“ pragmatisch brauchbar, inhaltlich aber fragwürdig. Desto angenehmer ist die Bezeichnung der Behandlung als „Geschlechtsumwandlung“, „geschlechtsumwandelnde Maßnahmen“ usw. Die Autoren unternehmen keine Versuche, jemanden als zwar transsexuell, aber keiner Operation bedürftig darzustellen, was positiv zu vermerken ist. Daß Personen nach abgeschlossener Behandlung weiterhin gedankenlos als „Transsexuelle“ referiert werden, ist hingegen bedauerlich. Erstaunlich am Ergebnis der enthaltenen Studie ist, daß die „androphilen Männer“ als gestörteste Gruppe auffallen.

In der ersten Hälfte des Buches wird ausgiebig der Kenntnisstand dargelegt.

Diagnostische Leitlinien, Terminologie und Häufigkeit werden besprochen.

Psychologische Theorien und organischen Befundstudien werden aufgeführt:

• psychoanalytische, entwicklungspsychologische und integrative Erklärungsmodelle zur Geschlechtsidentität. Einteilung in chromosomales, gonadales, hormonelles, morphologisches, cerebrales und Zuweisungs-Geschlecht.
• Aufzählung intersexueller Syndrome, pränatale Hormonwirkung auf Tiere und Menschen, Aufzählung von Gonosomenaberrationen, HY-Antigen-These, das auf Money basierte inzwischen nachweislich mißglückte Management intersexueller Kinder, körperliche und endokrinologische Auffälligkeiten Transsexueller.
• genetische, endokrinologische, hirnanatomische und mütterlich-immunologische Einflüsse auf das Sexualverhalten.
• traditionell psychoanalytische, psychodynamische und familiendynamische Erwägungen zum Transsexualismus.

Sodann werden verschiedene klinische Unterteilungen vorgestellt:

• Levine und Lothstein unterteilten in 10–25 % primär Transsexuelle mit wenigen inneren Konflikten und 75–90 % sekundäre Transsexuelle mit starken inneren Konflikten.
• Levine unterschied MzF-Transsexuelle in 19 % primär feminine, 7 % effeminiert Homosexuelle, 51 % pubertär crossdressende; der Rest konfus-paraphil oder aber sich in Bezug auf Sexualfunktionen als minderwertig erlebend.
• Hirschfeld unterteilte in 35 % heterosexuelle, 35 % homosexuelle, 15 % automonosexuelle bzw. narzißtische und 15 % bisexuelle Transvestiten.
• Sörensen und Hertoft unterschieden in stabile Kern-Transsexuelle und eine größere präpsychotische Randgruppe.
• Person und Ovesey unterschieden in primäre und sekundäre Transsexuelle.
• Gender-Dysphoria-Syndrom nach Laub und Fisk beinhaltet „klassische“ Transsexuelle, effeminierte Homosexuelle, Transvestiten, wahnhaft Geschlechtsidentitätsgestörte, impulsive Neurotiker und gewisse Soziopathen.
• Blanchard teilt ein in Transvestiten und Homosexuelle.

Es folgen Differentialdiagnosen zum Transsexualismus:

• verschiedene Erscheinungsformen des Transvestitismus.
• Wahn bzw. Psychose.
• Dysmorphophobie.
• dissoziative Störung und Borderline-Störung.
• Depression.
• Homosexualität.
• Adoleszentenkonflikt.
• Paraphilien.

Psychopathologische Auffälligkeiten und partnerschaftliche Situation werden allgemein und unter besonderer Berücksichtigung der FzM-Transsexuellen angerissen. Anscheinend gibt es je nach Veröffentlichung keine Auffälligkeit gegenüber der Normalbevölkerung, oder aber deutliche psychopathologische Störungen; darüber hinaus bei einzelnen PatientInnen Psychosen, Delinquenz oder anhaltende Suizidalität.

Sodann Langzeitverläufe und prognostische Indikatoren:

• Methodenkritik an der Bias von Katamnesen durch das vorherige Behandlungsteam.
• fragliche Authentizität transsexueller Lebensgeschichten.
• Beispiel Op-Stopp an der Johns-Hopkins-Uniklinik aus persönlichen Rivalitäten, wofür eine fragwürdige Studie vorgeschoben wurde.
• Einteilung der Verläufe geschlechtsidentitätsgestörter Individuen nach Carroll in ungelöst, Akzeptieren des biologischen Geschlechtes, zeitweises Ausleben und Geschlechtsumwandlung.
• als ungünstige Prädikatoren werden instabile Persönlichkeit, Kriminalität, Unselbständigkeit, mangelnder Rückhalt, ungünstiger Körperbau, gynäphile MzF, zufriedenstellende Sexualität im Ausgangsgeschlecht, hohes Alter, Dissens bei der Hormoneinnahme und abgeleisteter Militärdienst aufgeführt.
• vorbestehende Suizidalität und späteres Suizidrisiko werden jeweils sehr unterschiedlich eingeschätzt.
• als günstige Prädikatoren gelten kontinuierliche Anbindung an eine Behandlungseinrichtung (Blanchard und Steiner 1983), erfolgreicher „Alltagstest“ (Hunt und Hampson 1980), Effekte der Hormonbehandlung, psychotherapeutische Behandlung, Durchführung und Qualität der Operation sowie die juristische Anerkennung.

Der übliche Behandlungsgang bei Transsexualität wird konform zu den später referierten „Standards“ dargestellt. Die Auswirkungen der Hormonbehandlung werden auf konventionelle Weise aufgeführt. Deutliche Kritik erfolgt daran, wenn unter 18 Jahren gegengeschlechtlich oder pubertätsaufschiebend (angeführt werden die Niederlande) behandelt wird, ebenso daran, wie in US-Studien oder von manchen deutschen Ärzten ohne vorherige Psychotherapie oder Alltagstest Hormone verschrieben werden. Überlegungen über einen diagnostischen Wert der Hormonbehandlung werden von den Autoren nicht angestellt. Die operativen Behandlungsmöglichkeiten werden umfassend umrissen. Unangenehm wirken die insbesondere in Bezug auf MzF-Transsexualismus verwandten Formulierungen wie „Gynäkomastie“, „Neovagina“ und „künstliche Klitoris“. Nach den rechtlichen Rahmenbedingungen werden dann noch kurz die „Standards“ abgerissen.

Relevant ist vor allem das dritte Viertel des Buches, eine angeblich prospektive Studie an 64 Personen, welche sich in den Neunziger Jahren in der Sprechstunde für Patienten mit Geschlechtsidentitätsstörung in der medizinischen Hochschule Hannover vorstellten. Terminologisch wird von dem in Frage gestellten Geschlecht ausgegangen und bei potentiell MzF-Transsexuellen darüber hinaus die mutmaßlich vorrangige Objektwahl kategorisiert. Diese Terminologie kann grundsätzlich kritisiert werden, wird aber um das Flair der Studie wiederzugeben beibehalten. Demnach wurden 19 Frauen, 22 gynäphile Männer und 23 androphile Männer untersucht. Eine der Frauen wurde als androphil eingeschätzt, die übrigen als gynäphil.

In Tabelle 3 auf Seite 116 sind die Spaltenüberschriften verunglückt. Diese und die folgenden Tabellen offenbaren Abweichungen von der Grundgesamtheit, nämlich daß außer dem Zivilstand kein Kriterium an wirklich allen PatientInnen erhoben wurde:

Probandenzahlen hinsichtlich erhobener Merkmale bzw. Testverfahren
(Zahlen aus dem Buch in Normalschrift,
numerisch erschlossene Zahlen rot)

Merkmal		Frauen		androphile Männer		gynäphile Männer		Gesamt
Zivilstand	19	23	22	64
Zuletzt besuchter Schultyp	19	21	21	61
Ausgeübter Beruf	17	20	19	56
Lebensunterhalt	18	23	22	63
MMPI	18	21	22	61
16PF	16	23	21	60
PFT	18	22	22	62
NAI	17	22	22	61
SCL-90-R	10	7	9	26
AGI	10	21	21	52
CGF	0	22	22	44
Strukturelles Interview	16	21	20	57

Der Umstand, daß nicht von allen PatientInnen alle soziodemographischen Daten erhoben wurden (was nicht aufwendig gewesen wäre), hätte zumindest im Text des Buches vermerkt werden können; er deutet darauf hin, daß es sich nicht um eine von vornherein prospektiv angelegte Studie handelt, sondern der Plan zu dieser Studie erst im Laufe der Zeit gefaßt wurde.

Die PatientInnen wurden einer umfangreicher Testbatterie, bestehend aus MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory), 16PF (sechzehn Persönlichkeitsfaktoren), PFT (Rosenzweig Picture Frustration Test), NAI (Narzißmus-Inventar), SCL-90-R (Symptom-Checkliste von Derogatis), AGI (Androphilie-Gynäphilie-Index), CGF (Cross-Gender-Fetischismus-Skala) sowie einem strukturellen Interview unterzogen. Die ersten vier Testverfahren fanden bei fast allen PatientInnen statt. Es ist davon auszugehen, daß manche PatientInnen weite Anreisen nach Hannover zurücklegten und nicht zu all diesen Testverfahren motiviert waren, sondern sich irgendwann ausgenutzt fühlten.

Vom MMPI ist bekannt, daß es unterschiedliche Standardisierungen für Frauen und Männer gibt. Vermutlich gilt das auch für andere der angewandten Tests. Bei der durchlaufenden Terminologie ist anzunehmen, daß die Untersucher jeweils gemäß dem abgelehnten Geschlecht auswerteten. Dies ist schon dadurch problematisch, daß das Gegenteil des mutmaßlichen Selbtsverständnisses a priori als Norm herhält. Dies hätte zumindest thematisiert werden müssen; redlich wäre es gewesen, bei jeder Person beide Hypothesen zu prüfen und sie dem unauffälligeren Geschlecht zuzurechnen, was andernorts an kleineren Stichproben gerade bei Transsexuellen gelang.

Zusammenfassung Soziodemographie und Testverfahren

		Frauen		androphile Männer		gynäphile Männer
Durchschnittsalter	28,1	32,9	40,8
Standardabweichung Alter	6,4	6,9	10,9
Ledigenanteil	100,0 %	91,3 %	63,6 %
Höherer Schulabschluß	26,4 %	19,0 %	47,6 %
Auffälligkeit im MMPI	gering	hoch	mäßig
Auffälligkeit im 16PF	gering	mäßig	hoch
Auffälligkeit im PFT	hoch	mäßig	gering
Auffälligkeit im NAI	hoch	mäßig	gering
Auffälligkeit im SCL-90-R	gering	hoch	mäßig

Schlußfolgerung: Je nach Testverfahren erscheint jede der drei Gruppen hoch auffällig.

Basierend auf dem Narzißmus-Inventar (NAI) besteht der interessanteste Teil der Studie aus einer Zuordnung von 59 PatientInnen zu 4 Subgruppen, sog. Clustern. Zu den gefundenen Clustern wurden weitere Merkmale gefunden. Hier eine Zusammenfassung:

Narzißmus-Inventar (NAI) Cluster-Darstellung

		Cluster 1		Cluster 2		Cluster 3		Cluster 4
NAI-Skalen	einige pathologisch erhöhte Skalen	keine pathologisch erhöhte Skalen	einige erniedrigte Skalen, Dissimulation?	viele pathologisch erhöhte Skalen
PatientInnenzahl	23	18	6	12
Durchschnittsalter	37,04	34,44	29,33	29,42
Frauenanteil (rel.)	leicht vermindert	erhöht	vermindert	leicht erhöht
Androphilenanteil (rel.)	normal	erniedrigt	normal	stark erhöht
Ledigenanteil	erniedrigt	normal	stark erhöht	erhöht
Höherer Schulabschluß	wenige	viele	viele	wenige
Mittlerer IQ	107	109	128	103
MMPI-soz. Introversion	+	0	0	0
MMPI-Hypochondrie	+	+	0	+
MMPI-Psychasthenie	+	0	+	+
Depr., Hyst., Ps.pathie	+	+	+	++
Paranoia u. Schizoidie	0	0	0	++
MMPI-Hypomanie	0	0	0	+
16PF	abhängig, beeinflußbar, zurückhaltend	abstrakt denkend, unkonventionell, innerlich ruhig	abstrakt denkend, unkonventionell, skeptisch, spontan	vertrauensvoll, beeinflußbar, spontan, innerlich angespannt, nicht belastbar
PFT (Umgang mit Problemen)	Ausweichen, Bagatellisieren	Ausweichen, Bagatellisieren	Schuldgefühle, hoher Lösungsdruck	mangelnde Selbstbehauptung
CGF-Fetischismus	stärker	stärker	geringer	geringer
Überich-Integration	0	0	0	–
Impulskontrolle	0	0	–	–
Projektive Objektbez.	0	+	0	+
Rückzügige Objektbez.	+	0	0	+
Narzißt. Obejektbez.	0	0	+	+
Chaotische Objektbez.	0	0	0	+

Kritikwürdig sind die zu jedem der vier Cluster angeführten Fallbeispiele:

Cluster 1:
Typischer unentschlossener heterosexueller Transvestit in der Midlife-Crisis mit ausgeprägtem Zigaretten- und akzentuiertem Alkoholkonsum, der in einer Situation beruflicher Überforderung die Geschlechtsumwandlung erwägt. Als Mann referiert.

Cluster 2:
Unproblematische MzF-Transsexuelle, Leistenhoden, Fistelstimme, Studentin, mit 27 Jahren operiert und darum durchgehend als Frau referiert.

Cluster 3:
FzM-Transsexueller, als intellektualisierend, sehr entschlossen aber nicht introspektionsfähig beschrieben; der Untersucher befand die transsexuelle Entwicklung als nicht konsolidiert, die Reaktion hierauf als aggressiv und die Hormonbehandlung als eigenmächtig. Als Frau referiert.

Cluster 4:
Androphile MzF-Transsexuelle, HIV-Infektion, mit 36 Jahren Geschlechtsumwandlung mit schlechtem Ergebnis, weitere Operationen, wird in der Großstadt wohnend angefeindet und diffamiert, von den Autoren als unberechenbar und unfähig beschrieben und trotz Operation durchgehend als Mann referiert.

54 der PatientInnen aus der Stichprobe wurden bei der Verlaufsuntersuchung berücksichtigt; diese beinhaltete ausführliches Interview, Experteneinschätzung zT mit Hilfe fremdanamnestischer Daten und eine Testbatterie aus 16PF (sechzehn Persönlichkeitsfaktoren), SCL-90-R (Symptom-Checkliste von Derogatis), FKB-20 (Fragebogen zum Körperbild) und CLL (Checkliste Lebenszufriedenheit). Wiederum wurden nicht alle Angaben von allen nachuntersuchten PatientInnen erhoben, so daß die Prozentwerte nur bedingte Aussagekraft haben.

Zusammenfassung der Verlaufsuntersuchung
mit Korrektur eines Druckfehlers
(* = nicht vollzählig erhoben)

		Frauen		androphile Männer		gynäphile Männer
Anzahl	14	21	19
feste Partnerschaft	57,1 %	*21,1 %	*43,8 %
adäquate Berufstätigkeit	35,7 %	*26,3 %	*52,9 %
kontinuierl. verfolgter Geschlechtswechsel	78,6 %	71,4 %	*44,4 %
(eher) überzeugender Geschlechtswechsel	50,0 %	57,1 %	*27,8 % (korrigiert)
(eher) kontinuierliche Psychotherapie	42,9 %	76,2 %	*61,1 %
Hormonbehandlung	35,7 %	71,4 %	36,8 %
durchgeführte Operation	21,4 %	23,8 %	15,8 %
VÄ oder PÄ gemäß TSG	21,4 %	23,8 %	15,8 %
(ohne Ausländeranteil)	(23,1 %)	(26,3 %)	(15,8 %)
Veränderung 16PF	etwas auffälliger	unwesentlich	etwas unauffälliger
Veränderung SCL-90-R	unwesentlich	etwas auffälliger	etwas unauffälliger
Lebenszufriedenheit	zufrieden mit Sozialkontakten und Freizeit	unzufrieden mit Sexualleben und Arbeit	unzufrieden in allen Kategorien
beruflich verbessert	0,0 %	9,5 %	*5,6 %
soz. Integration verbessert	0,0 %	14,3 %	*0,0 %
Partnerschaft verbessert	7,1 %	19,0 %	*5,6 %
Zurechtkommen verbessert	42,9 %	33,3 %	*16,7 %
global verbessert	42,9 %	42,9 %	21,1 %

Androphile Männer hatten den geringsten Anteil fester Partnerschaften und adäquater Berufstätigkeit, was die Autoren auf die ausgeprägten psychopathologischen Auffälligkeiten zurückführen. Dennoch verfolgten gerade diese den Geschlechtswechsel kontinuierlich und überzeugend. Circa ¾ genossen Psychotherapie und Hormonbehandlung, ¼ erreichten operative und juristische Veränderung. Unzufriedenheit schildern sie mit Sexualleben und Arbeit. In allen Kategorien konnten am ehesten sie nach Experteneinschätzung eine Verbesserung erreichen.

Frauen hatten den größten Anteil fester Partnerschaften und verfolgten den Geschlechtswechsel ebenfalls kontinuierlich, jedoch zu geringerem Anteil mit Psychotherapie und Hormonbehandlung. 1/5 erlangte operative und juristische Veränderung. Zufriedenheit schildern sie bei Sozialkontakten und Freizeit, während Experteneinschätzung praktisch nur im Zurechtkommen und global, dort aber deutlich Verbesserung sieht.

Gynäphile Männer waren im Geschlechtswechsel am wenigsten kontinuierlich und überzeugend. Gerade bei ihnen Besteht der größte prozentuale Abstand zwischen häufiger Psychotherapie und seltener Hormonbehandlung. Nur ein Sechstel erlangte operative und juristische Veränderung. Obwohl sie in beiden Wiederholungen der psychologischen Testverfahren etwas unauffälliger abschneiden, schildern sie sich in allen Kategorien am unzufriedensten und boten aus Expertensicht die geringste Verbesserung.

Aus der Verlaufsuntersuchung wurde versucht, Prädikatorvariablen für Lebenszufriedenheit, Funktionsniveau, Einfinden in die gewünschte Geschlechtsrolle und die globale Einschätzung des Verlaufes zu finden. Psychotherapeutische Begleitung wurde nicht als unabhängige Variable zufallsverteilt auf die Stichprobe angewandt. Dennoch wurde die Kontinuität psychotherapeutischer Begleitung retrospektiv beurteilt, so daß es einen Etikettenschwindel darstellt und die Untersucher-Bias widerspiegelt, sie in drei von vier Kategorien zur positiven Prädikatorvariable zu erklären und das ganze als prospektive Studie zu bezeichnen. Als echte negative Prädikatoren wurden Ohnmächtiges Selbst, Kleinheitsselbst, Soziale Introversion (NAI) und Depression, Psychopathie, Soziale Introversion (MMPI) mehrfach gefunden; als echte positive Prädikatoren erwiesen sich Emotionale Widerstandsfähigkeit, Selbstkontrolle (16PF) mehrfach.

Die Autoren machen keine Aussagen darüber, was aus den gefundenen Clustern wurde. Vielleicht waren die PatientInnen aus Cluster 3 am wenigsten zur Verlaufskontrolle bereit. Ebenfalls wird keine Aussage gemacht, ob es Prädikatoren für die operative Geschlechtsumwandlung gibt, möglicherweise lag dies im bewußten Desinteresse der Autoren. Aus den Verlaufsdaten fällt auf, daß operative und juristische Veränderung von den selben Prozentzahlen jeder Personengruppe erreicht wurde, wahrscheinlich von mehr oder weniger den selben Personen, was je nach Sichtweise verschiedene Schlüsse zulassen könnte.

Summarisch sehen die Autoren die Frauen trotz der Auffälligkeiten in PFT und NAI als am wenigsten gestört an. Entgegen ihren Vorab-Erwartungen fanden sie bei den gynäphilen Männern weniger ausgeprägte psychopathologische Merkmale, dafür aber höhere akute Symptombelastung und weniger gute Perspektiven, was sich bei den androphilen Männern genau umgekehrt verhielt. In diesem Zusammenhang fällt auf, daß sich die Autoren keine Gedanken darüber machten, ob sich jemandes sexuelle Orientierung im Laufe der Behandlung geändert haben könnte, was ja empirisch durchaus vorkommt. Zusammenfassung und Diskussion der eigenen Ergebnisse bieten darüber hinaus wenig Neues.

Anschließend werden Überlegung über Häufigkeitszunahme, Stellenwertes der Geschlechtsumwandlung, Frage nach iatrogenem Transsexualismus und ethnologische wie soziologische Aspekte von Genderblending angestellt. Die Autoren sehen ihr Konzept eines Kontinuums von Geschlechtsidentitätsstörungen, die mit verschiedenen psychopathologischen Auffälligkeiten einhergehen, als bestätigt an, und summieren diese nicht alle unter Transsexualität. Dennoch sind sie sich bewußt, daß auch Toleranz für ungewöhnliche Lebensstile nicht das klinische Phänomen verschwinden lassen wird, und sehen sich zur weiteren Forschung herausgefordert.

Interessanterweise teilt die Abteilung für Klinische Psychiatrie und Psychotherapie der Medizinischen Hochschule Hannover im Internet hinsichtlich der „Spezialsprechstunde zur Geschlechtsidentität“ folgendes mit: „Das Angebot wurde eingestellt, weil Herr Priv.-Doz. Dr. Becker die Abteilung gewechselt hat.“ Ob noch anderes dahintersteckt, bleibt unklar.